Inseminação intra-uterina
Fertilização in vitro
ICSI
Reversão de vasectomia
Reversão de laqueadura
Varicocelectomia
QUAIS SÃO OS TRATAMENTOS POSSÍVEIS?
Introdução
Quando nos referimos a soluções em reprodução humana, estamos considerando apenas os casais que, por diversas razões, não conseguiram a gravidez naturalmente.
Cerca de 15 a 20% dos casais em idade reprodutiva vão precisar de alguma ajuda médica para constituir uma família. Os casais que se encontram nesta situação e desejam ter filhos devem, antes de se submeterem a qualquer forma de tratamento, passar por uma investigação diagnóstica que apontará a causa ou as causas que estão impedindo a gravidez. Desta forma, cada casal deverá ser visto e tratado de maneira única, de acordo com sua necessidade.
As soluções em reprodução humana envolvem desde processos simples de tratamento clínico, tais como a correção medicamentosa de distúrbios hormonais que impedem a mulher de ovular regularmente, o tratamento com antibióticos de doenças infecciosas que podem comprometer o sistema reprodutivo tanto do homem quanto da mulher.
Há também os tratamentos cirúrgicos, como por exemplo a reversão da laqueadura tubária, a reversão da vasectomia, a cirurgia de varicocele para melhorar a qualidade dos espermatozóides e, finalmente, os tratamentos chamados de reprodução assistida como a inseminação artificial intra-uterina, a fertilização in vitro clássica, a fertilização in vitro com micromanipulação de gametas (ICSI ).
Com os diversos tratamentos em reprodução assistida, os espermatozóides podem ser obtidos tanto do ejaculado (masturbação) quanto diretamente do testículo ou epidídimo, através da cirurgia minimamente invasiva. Diante de um espectro deste, reveste-se de importância o estudo cuidadoso do casal e o ajuste do tratamento de acordo com as particularidades de cada situação médica. Esses procedimentos evitam perda de tempo e tratamentos desnecessários.
Técnicas de Reprodução Assistida:
Atualmente, as técnicas de reprodução assistida podem ser divididas em dois grupos:
1) In Vivo: aquelas em que o encontro dos espermatozóides com os oócitos ocorre dentro das tubas uterinas (inseminação artificial e coito programado). Nestas duas situações, a fecundação ou fertilização dos oócitos ocorre no corpo da mulher, portanto, in vivo;
2) In Vitro: técnicas em que o encontro dos oócitos com os espermatozóides ocorrerá dentro do laboratório, numa pequena placa com meio de cultura apropriado (fertilização in vitro clássica e a fertilização in vitro com micromanipulação de gametas - ICSI )
A seguir, descreveremos as técnicas mais empregadas na atualidade:
- * Inseminação Artificial (Inseminação Intra-Uterina):
Dentre as técnicas de reprodução assistida, a Inseminação Intra-uterina pode ser considerada a mais simples e a mais próxima do processo natural. Todavia, para o casal receber esta forma de tratamento, a mulher deve apresentar tubas íntegras (avaliadas pela histerossalpingografia ) e o homem, no mínimo 5 x 106 espermatozóides móveis.
Uma vez devidamente estudado o casal e indicada a inseminação artificial, o tratamento começa com a estimulação controlada dos ovários.
Essa estimulação pode ser feita de diversas maneiras, com medicamentos administrados por via oral, via intra-muscular ou sub-cutânea. Podem ser iniciados no 2º dia da menstruação e se estender por 5 a 15 dias, de acordo com o esquema utilizado.
Durante todo esse período, o crescimento dos folículos ovarianos é acompanhado cuidadosamente através da ultra-sonografia pélvica endovaginal. Normalmente, espera-se um crescimento de 2 a 5 folículos durante esse período. Quando pelo menos um dos folículos ovarianos atingir 18 milímetros ou mais de diâmetro, administra-se o hCG para completar o amadurecimento dos oócitos e induzir a ovulação.
Aproximadamente 36 horas após a administração do hCG, solicita-se a coleta dos espermatozóides por masturbação. Este sêmen será tratado no laboratório com o intuito de separar os espermatozóides mais competentes para a fertilização, descartando-se células com defeitos, espermatozóides mortos e outras substâncias que não devem ser transferidas para o útero.
Terminado o preparo do sêmen e com o auxílio de uma cânula especial, os espermatozóides serão transferidos diretamente para o interior do útero da paciente. Com a pressão empregada durante a transferência e a oclusão da saída do colo uterino, espera-se que os espermatozóides penetrem nas tubas uterinas e atinjam o local da fertilização.
O embrião ou embriões formados serão transportados pela tuba até a cavidade uterina onde ocorrerá a implantação e o desenvolvimento da gravidez.
A taxa média de gravidez por ciclo de inseminação artificial é de 20 a 30%.
- * Fertilização In-vitro (FIV):
A fertilização in vitro, com a transferência de embriões, na espécie humana, surgiu em 1978, na Inglaterra. Deste enorme avanço, nasceu a primeira criança que foi fertilizada in vitro, cujo nome é Louise Brown .
A fertilização in vitro encontra na doença tubária sua principal indicação e isto é facilmente justificável. Um casal cujo homem apresenta sêmen com potencial, a mulher tem ciclos regulares e ovulatório, tem útero com cavidade íntegra e receptiva, colo e canal cervical normais, porém, não tem tubas funcionantes, estariam condenados a não ter filhos definitivamente.
A doença tubária, ou seja, anexites crônicas, decorrentes de doenças sexualmente transmissíveis (DST), quase sempre adquiridas numa fase jovem da vida, são responsáveis praticamente por 25% dos casos de infertilidade conjugal. Por muito tempo, procurou-se recuperar estas tubas através de procedimentos cirúrgicos sem sucesso. Posteriormente, a fertilização in vitro passou a ser indicada em outras condições clínicas (endometriose, infertilidade sem causa
aparente).
Apesar de representar um grande avanço no tratamento da infertilidade conjugal, nem todos os casais poderão ser tratados com a fertilização in vitro. Existem limitações tanto para o lado feminino quanto masculino.
Limitações Femininas:
A mulher deve apresentar boa reserva ovariana, fato este que acompanha a sua idade; quanto mais jovem maior a reserva ovariana. Por outro lado, a reserva ovariana é um reflexo biológico da idade do complexo folículo-oócito, que pode ser avaliada medindo-se o FSH e estradiol no sangue periférico no 3o dia da menstruação. Um valor elevado de FSH (> 20 mUI/mL) representa uma capacidade ovariana diminuída. De modo geral, a reserva ovariana é relativamente boa até 37 anos, a partir deste ponto apresenta
uma queda no seu potencial de fertilidade.
Um outro aspecto muito importante neste programa é a integridade da cavidade uterina. Ela pode ser verificada por 3 métodos de imagem:
- Histerossalpingografia (HSG) : exame radiológico realizado entre o 8º e 12º dia do ciclo, constitui um excelente recurso diagnóstico. A HSG muitas vezes por si só, é suficiente para a avaliação da cavidade uterina.
- Ultra-sonografia: realizada no período peri-ovulatório, quando o desenvolvimento do endométrio é máximo e não houve ainda a ação da progesterona, este exame permite uma boa delineação das estruturas uterinas, tanto da cavidade endometrial quanto da própria textura do útero.
 Histeroscopia: exame um pouco mais invasivo, às vezes exige sedação, também oferece grande oportunidade de se conhecer o interior da cavidade uterina.
Esses exames permitem fazer diagnósticos de: pólipos, miomas e aderências intra-uterinas; malformações uterinas como útero bicorno, unicorno; falhas de enchimento da cavidade uterina.
- Videolaparoscopia: não constitui exatamente um exame, pois é um procedimento cirúrgico efetuado sob anestesia geral e que consiste em se realizar duas (ou três) perfurações pequenas no abdômen, por onde introduzimos uma câmera de vídeo e instrumentos cirúrgicos.
Também não avalia a cavidade uterina, mas mostra o lado externo do útero e a pelve (cavidade na qual se localizam o útero, tubas e ovários). É o exame principal para avaliarmos a pelve.
Tem suas principais indicações nas pacientes com endometriose, infertilidade sem causa aparente, retirada de cistos ovarianos (ooforoplastia), correção de hidrossalpinge (salpingectomia ou salpingostomia), retirada de miomas entre outras.
Limitações Masculinas:
Do ponto de vista masculino, o homem deve apresentar pelo menos 3 milhões de espermatozóides móveis por mL após o processo de separação e a porcentagem de espermatozóides ovais normais não inferior a 4% (pelo critério estrito de Krüger).
Em resumo, mulheres com baixa reserva ovariana ou homens com importantes alterações no espermograma, não devem ser tratados pela técnica de fertilização in vitro clássica.
- Micromanipulação de Gametas (ICSI):
Antes de 1992, casais inférteis devido a alterações seminais importantes eram aconselhados a fazer inseminação artificial intra-uterina com sêmen de doador, ou adotar uma criança. Isto porque quando os espermatozóides são em pequeno número ou com alterações qualitativas importantes, não conseguem penetrar no oócito.
Atualmente, esses mesmos casais encontram na injeção intracitoplasmática de espermatozóides em oócitos (Intra-Cytoplasmic Sperm Injection - ICSI ), uma possibilidade real de constituírem família com seu próprio material genético.
Indicações atuais de ICSI:
A. Espermatozóides do ejaculado
- Oligozoospermia;
- Astenozoospermia;
- Teratozoospermia;
- Anticorpos anti-espermatozóides;
- Falhas repetidas na fertilização com IVF;
- Sêmen criopreservado de pacientes com câncer e curados;
- distúrbios ejaculatórios.
B. Espermatozóides do epidídimo:
- Ausência congênita bilateral dos deferentes;
- Síndrome de Young;
- Falha na vaso-epididimostomia (reversão de vasectomia);
- Falha na vaso-vasostomia (reversão de vasectomia);
- Obstrução dos dutos ejaculatórios.
C. Espermatozóides do testículo
- Todas as situações onde espermatozóides do epidídimo não forem obtidos;
- Síndrome de Klinefelter;
- Azoospermia causada por insuficiência testicular.
- *Microcirurgia em Reprodução:
Dentro deste tópico devemos incluir todos os procedimentos que empregam técnicas microcirúrgicas para restituir a fertilidade ou ultrapassar os obstáculos naturais tanto no homem quanto na mulher. Com esta visão podemos assim classificá-los:
- a) Procedimentos que visam reconstituir o trato reprodutivo:
- Reversão de vasectomia <>
- Reversão da ligadura tubária <>
- b) Procedimento que visa restituir a fertilidade masculina:
- Varicocelectomia com auxílio do microscópio
- c) Procedimentos que visam obter espermatozóides para micromanipulação de gametas e fertilização in vitro (FIV):
- Obtenção de espermatozóides diretamente do epidídimo (Microsurgical Epididymal Sperm Aspiration - MESA)
- Obtenção de espermatozóides diretamente do testículo por microdissecção (Microsurgical testicular sperm extraction - TESE)
- * Criopreservação:
De acordo com as indicações médicas e legais , podem ser criopreservados (congelados) gametas masculinos (banco de sêmen), gametas femininos (oócitos ou óvulos) e embriões.
O congelamento ou vitrificação de gametas femininos, os oócitos (óvulos), ainda são procedimentos experimentais. No futuro serão a solução para inúmeros problemas enfrentados pela mulher, como necessidade de quimio ou radioterapia, por exemplo.
No entanto, na atualidade, somente é recomendável lançar mão desta técnica em casos de exceção.
- * Ovodoação e banco de sêmen:
Existem condições em que os gametas (óvulos ou espermatozóides) se esgotam, ou são inexistentes.
Na mulher, os exemplos mais comuns são a idade avançada, menopausa precoce, quimio ou radioterapia, doenças auto-imunes ou a perda dos ovários por cirurgia.
No homem, de maneira análoga, temos a quimio ou radioterapia por tumores pélvicos ou de testículos, traumas com perda dos testículos, problemas genéticos congênitos (azoospermia verdadeira), entre outros.
Tanto no caso da mulher, quanto do homem, se não temos os gametas, podemos recorrer à doação deles e dessa forma formar embriões in vitro e posteriormente gerar uma gravidez totalmente normal. Assim, a vontade de constituir uma família está reestabelecida.
- * Útero de substituição:
Popularmente é a chamada "barriga de aluguel". Preferimos não utilizar esta nomenclatura, pois dá a idéia de que uma mercadoria está em negociação, sendo que a vida humana não tem preço e nem pode ser negociada.
Para evitar tais constrangimentos, o Conselho Federal de Medicina estipula que mulheres que não podem gestar, seja por não apresentarem útero ou por seu útero não ter condições favoráveis para tal, podem optar pelo útero de substituição. No entanto, esta opção deve respeitar certas normas : o útero deve ser de uma parente de até segundo grau e não pode ter caráter lucrativo ou comercial.
|
