DR. FERNANDO PRADO FERREIRA
(CRM-SP 103.984)
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Responsável técnico: DR. FERNANDO PRADO FERREIRA (CRM-SP 103.984) |
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PERGUNTAS MAIS FREQUENTES PARA COMPREENDER OS PROCESSOS DE REPRODUÇÃO ASSISTIDA Coletânea ordenada das mais freqüentes dúvidas dos casais 1 Que é o período fértil da mulher? A mulher não é fértil durante todo o ciclo menstrual (período que vai do início de uma menstruação até o início de outra). Isto ocorre apenas durante um pequeno período do ciclo, quando o ovário elimina um óvulo (ovulação). O dia considerado o mais fértil pode ser calculado, muito aproximadamente, como sendo o décimo-quarto dia antes do início da próxima menstruação. 2 Como se pode reconhecer este período Existem pelo menos quatro formas práticas, embora não exatas, de reconhecer a fase fértil da mulher:
Não obrigatoriamente. Isto porque, para acontecer a gravidez, muitas outras coisas tem que acontecer, além da ovulação, como mostra a figura.  Todo este funcionamento pode ser comprometido por vários tipos de doença, gerando defeitos que impedem a gravidez. 4 Quais são esses defeitos? As alterações que podem impedir a gravidez podem ser divididas em quatro grandes grupos: alterações na fabricação dos gametas (espermatozóide e óvulo ou oócito); alterações de transporte dos gametas ou dos embriões, alterações na penetração do espermatozóide no óvulo (fertilização) e alterações da ligação do embrião com o endométrio (implantação). Algumas destas alterações, mostradas na figura, serão discutidas a seguir. 
A varicocele, dilatação venosa que surge no escroto, é uma causa associada à deficiência na produção dos espermatozóides. Acredita-se que a dilatação das veias produza aumento da temperatura no local, o que acarreta redução tanto no número de espermatozóides quanto na sua motilidade. Com isso, a probabilidade de o espermatozóide se unir ao óvulo diminui. As infecções dos testículos (orquiepididimites) podem produzir tanto redução do número de espermatozóides quanto sua falta de produção. A criptorquia (testículos que não descem para o escroto) pode produzir ausência de espermatozóides no líquido seminal. Existem ainda muitas alterações dos hormônios que produzem deficiências na produção dos gametas masculinos; os hormônios mais freqüentemente envolvidos são prolactina, hormônio folículo-estimulante (FSH), hormônio luteinizante (LH) e testosterona (hormônio responsável pelas características sexuais masculinas). Mesmo na mulher que menstrua regularmente, nem sempre haverá ovulação. As vezes, a formação dos folículos não é adequada. Neste caso, pode não haver disponibilidade de óvulos, ou então, a fabricação de óvulos imperfeitos. Este fenômeno, chamado foliculogênese imperfeita, acontece em cerca de 20 a 30% dos ciclos das mulheres normais. Existem casos em que a mulher "menstrua" de modo irregular (cada três ou quatro meses, por exemplo): em geral, esta mulher não ovula. Seus ovários, quando vistos ao ultra-som, apresentam vários folículos pequenos (chamados aqui de cistos). Em virtude deste aspecto, a doença é chamada síndrome dos ovários policísticos ou, mais adequadamente, síndrome de anovulação crônica. Em algumas ocasiões, os ovários possuem tão poucos folículos que nenhum cresce durante o ciclo. Nestas pacientes, já existem alterações hormonais, principalmente no FSH, que está muito aumentado: é a insuficiência ovariana. Embora ocorra na menopausa, pode acontecer em mulheres jovens (entre 30 e 35 anos), sendo conhecida como menopausa precoce. Alterações hormonais também podem influir negativamente na ovulação, como é o caso do excesso de prolactina (hiperprolactinemia), que produz também alterações menstruais e secreção de leite nas mamas. Os espermatozóides são produzidos nos testículos, armazenados e maturados nos epidídimos e, antes de serem depositados na vagina, passam pelos canais deferentes e pela uretra (veja a figura).As secreções das vesículas seminais e da próstata também fazem parte do líquido ejaculado: os espermatozóides são apenas cerca de 5% do volume do ejaculado. 
Existem pacientes que nascem sem os canais deferentes: neste caso, os espermatozóides continuam a ser produzidos mas não conseguem sair dos epidídimos, que incham. A doença se chama agenesia de deferentes e, para que possa haver reprodução, os espermatozóides são aspirados dos epidídimos e colocados dentro dos oócitos através de micromanipulação de gametas (ICSI - ver adiante). Na ejaculação retrógrada, o sêmen é ejaculado na bexiga, ao invés de ir para a uretra. O homem então se queixa de sentir que ejacula mas não ter líquido seminal. Existe tratamento medicamentoso e cirúrgico para a reprodução neste caso. Quando o paciente fez vasectomia, e o casal deseja nova gravidez, a melhor solução é a reversão microcirúrgica daquela mutilação. Quando isto não é possível, os espermatozóides podem ser obtidos por aspiração dos epidídimos, e depois utilizados em processo de ICSI (ver adiante). A endometriose pode produzir aderências que dificultam ou impedem a função tubária.
As infecções dos genitais podem lesar a parte interna das tubas (mucosa), alterando para pior tanto a contratilidade tubária quanto o movimento dos cílios que impulsionam o espermatozóide, o óvulo e o embrião. Neste caso, são particularmente importantes as infecões por clamídia (Chlamydia trachomatis), pois elas tendem a não produzir muitos sintomas. A manipulação cirúrgica do abdomen, especialmente na região baixa (pelvis), onde ficam os genitais, pode produzir processos de aderência que comprometam a fertilidade. É o que as vezes acontece quando a paciente tem uma apendicite grave, e é operada de emergência. Algumas manipulações são intencionais, como é o caso da laqueadura tubária. Neste caso, a reconstrução tubária (reversão da ligadura tubária) resulta em gravidez na grande maioria das pacientes (mais de 85% engravidam), desde que esta seja a única causa de infertilidade do casal. Assim, embora possa estar indicada a realização de fertilização in vitro Para saber como está o funcionamento das tubas uterinas, deve ser realizado um exame chamado de histerossalpingografia <>. O muco secretado pelo canal que liga a vagina ao útero (chamado canal endocervical) precisa ser receptivo ao espermatozóide. Esta receptividade depende da fabricação, pelo ovário da mulher, de estradiol (hormônio feminino). Então, nas situações em que o estradiol é produzido de modo inadequado, podem ocorrer alterações no muco cervical. Por exemplo, isto acontece quando as células que fabricam muco estão lesadas por infecções, cauterizações ou cirurgias do colo do útero. Neste caso, os eseprmatozóides não conseguem atingir o útero e as tubas, reduzindo as possibilidades de reprodução. Antes de penetrar no óvulo, o espermatozóide tem que se ligar na "casca", chamada zona pelúcida (acompanhe na figura). A ausência de moléculas que permitam esta ligação leva à redução da fertilidade. Após esta ligação, a zona pelúcida deve ser perfurada por enzimas existentes na cabeça do espermatozóide (acrossomo), para que este penetre e se fusione com a membrana citoplasmática do óvulo. A defeiciência destas enzimas acarreta também reduçào da fertilidade. A implantação depende de uma interação entre o endométrio e do embrião. Se o útero tiver uma malformação genética, pode acontecer que o endométrio não seja receptivo, acarretando infertilidade. Por outro lado, o endométrio cresce a custa de estímulo hormonal de progesterona e estradiol. Se algum destes dois hormônios for fabricado pelos ovários de modo inadequado, são reduzidas as chances de gravidez. Por outro lado, o embrião pode ter malformações que impeçam sua ligação ao endométrio, o que impede igualmente 5 Como se pode, então, saber se existe algum problema de fertilidade? Quando um casal tenta ter filhos durante um período de um ano e isto não acontece, na maioria das vezes existe algum obstáculo que impede a gravidez. Nesta situação, o casal pode se beneficiar do auxílio médico, uma vez que o diagnóstico da causa da infertilidade, apesar de ser trabalhoso, é muito importante na escolha do procedimento a ser adotado para resolver o problema. 6 Que médico procurar para resolver o problema? De um modo geral, ginecologistas e urologistas são os especialistas mais familiarizados com os problemas de infertilidade. Muitas vezes, resolvem alguns problemas como os relativos a varicocele e criptorquia, no homem, falta de ovulação e endometriose, na mulher. Entretanto, as técnicas mais modernas e eficientes, em uso na reprodução humana, fogem do âmbito rotineiro do urologista e do ginecologista. Algumas delas, típicas da área de reprodução humana, são:
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Última atualização: Abril de 2009. |
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